醫保諗縮數賠細不賠大 病人兩做眼手術失預算

醫保諗縮數賠細不賠大 病人兩做眼手術失預算 2017年10月30日 00:15Tweet 東網電視更多新聞短片 醫保諗縮數賠細不賠大,病人同一部位做兩種手術便會失預算。(資料圖片) 醫生認為病人有「必要」接受的醫療項目,保險公司未必認同,病人醫療開支隨時大失預算,此類醫學界與保險業界的「分歧」愈來愈多。香港醫學會指出,有眼科醫生為病人同時進行視網膜手術及白內障手術,但保險公司「賠細不賠大」,只賠償等級較低的白內障手術費用,令病人較原先預算支付更多費用。病人與保險公司拉鋸一個月,接獲傳媒查詢後,保險公司突然肯賠視網膜手術開支約三萬港元。該名六十三歲女病人九月中向醫學會會董、眼科專科醫生羅智峯求醫。羅表示,當時她的左眼視網膜黃斑點穿孔,視力僅餘一成,急需做手術修補視網膜。羅指出,五十歲以上病人接受視網膜手術後,有八成機會於兩年內晶體霧化,導致白內障,因此眼科醫生一般為此類病人同時摘除晶體,避免日後病人出現白內障時再捱刀。女病人投保富衛香港的「暖懷醫療保障計劃」,視網膜手術屬「等級四」,賠償上限三萬八千港元;摘除晶體的白內障手術屬「等級三」,賠償上限為二萬二千港元。女病人提交申索後,保險公司表示只賠償「等級三」費用,結果病人可獲得賠償額低於預期。羅智峯說,以往有病人接受同類手術,保險公司分開兩項手術計算,等級較高的手術賠足,等級較低的手術賠一半,形容今次情況難以理解。富衛香港上周三回覆東網,指一直與該客戶緊密聯絡及跟進其醫療保險個案,包括索取進一步資料核實理據,並根據保單權益作出相應賠償。當晚病人接獲富衛通知,將獲賠償等級四手術,加等級三手術費用的一半,比原先多約三萬港元。羅智峯質疑,保險公司無解釋賠償準則,病人要花時間追問醫生及提交更多文件,甚至經傳媒查詢才追到賠償。若該名病人怕麻煩沒有跟進,白白得不到充足保障。醫學會將收集更多同類個案,或交給立法會議員跟進。保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷表示,難以評論個別個案。保單一般會列明,病人同時進行兩個手術程序會如何賠償,「有保單會寫明切一刀就只當一個手術;抑或根據手術情況計兩個手術,又會講明賠大手術定細手術。」保單亦會註明不保事項,提醒投保人留意。保險業監管局表示,不評論個別個案,但強調保單是投保人與保險公司之間的私人合約,雙方均須遵守。

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